Вітаю Вас Гість!
Середа, 18.10.2017, 23:08
Головна | Реєстрація | Вхід | RSS

Меню сайту

Форма входу

Наше опитування

Яким проблемам інвалідів слід приділити увагу на нашому сайті
Всього відповідей: 109

Пошук

Архів записів

Друзі сайту

Статистика


Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Головна » 2017 » Червень » 22 » Анкета учасника фестивалю (індивідуальна)
12:20
Анкета учасника фестивалю (індивідуальна)

АНКЕТА УЧАСНИКА

ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ

ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ»

                                                     (заповнюється розбірливо, печатними літерами)

 

  1. Прізвище______________________________________________________

 

  1. Ім.`я    ________________________________________________________

 

 

  1. По батькові ____________________________________________________

 

  1. Число, місяць, рік народження  ___________________________________

 

 

  1. Місце народження_________________________________________________________________________________________________________________________
  2. Освіта ____________________________________________________________

 

  1. Наявність профільної освіти _________________________________________

 

  1. Хобі _____________________________________________________________

 

  1. Місце роботи, посада, телефон ____________________________________

____________________________________________________________________

 

  1. Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________

__________________________________________________________________

 

  1. Діагноз захворювання ______________________________________________
  2. Група та характер інвалідності ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  1. Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________

__________________________________________________________________

  1. Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого __________________________________

__________________________________________________________________

  1. Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

Особистий підпис учасника Фестивалю __________________________________

Переглядів: 42 | Додав: Kuratornet | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *: