АНКЕТА КОЛЕКТИВУ - УЧАСНИКА

ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ

ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ»

    (заповнюється розбірливо, печатними літерами)

1.       Назва колективу_________________________________________________

2.       Керівник колективу ____________________________________________

3.       Кількість членів колективу, поіменний перелік: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Дата створення колективу   ___________________________________

5. Місце діяльності колективу ____________________________________

6. Вид діяльності колективу  _____________________________________

7. Адреса розташування, контактні телефони, електронна пошта _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Діагноз захворювання керівника, членів колективу ___________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Групи та характер інвалідності ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Членом якої громадської організації інвалідів є колектив ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Необхідність використання при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого _______________________________

__________________________________________________________________

12. Особливості обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Підпис керівника колективу                __________________________________