15:57 Анкета учасника | |
АНКЕТА УЧАСНИКА ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО
ФЕСТИВАЛЮ ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ
СЕРЦЯ»
(заповнюється розбірливо, печатними літерами) 1. Прізвище______________________________________________________
2. Ім.`я
________________________________________________________
3. По батькові
____________________________________________________
4. Число, місяць, рік
народження
___________________________________
5. Місце
народження_________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Освіта
____________________________________________________________
7. Наявність профільної освіти
_________________________________________
8. Хобі _____________________________________________________________
9. Місце роботи, посада, телефон
____________________________________ ____________________________________________________________________
10.
Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________ __________________________________________________________________
11.
Діагноз захворювання ______________________________________________ 12.
Група та характер інвалідності ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13.
Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________ __________________________________________________________________ 14.
Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів
(яких) або супроводжуючого __________________________________ __________________________________________________________________ 15.
Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Особистий підпис учасника Фестивалю
__________________________________ | |
|
Всього коментарів: 0 | |