Вітаю Вас Гість!
23:30 Анкета учасника фестивалю | |
| АНКЕТА УЧАСНИКА ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ» (заповнюється розбірливо, печатними літерами) 1. Прізвище______________________________________________________ 2. Ім.`я ________________________________________________________ 3. По батькові ____________________________________________________ 4. Число, місяць, рік народження ___________________________________ 5. Місце народження_________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Освіта ____________________________________________________________ 7. Наявність профільної освіти _________________________________________ 8. Хобі _____________________________________________________________ 9. Місце роботи, посада, телефон ____________________________________ ____________________________________________________________________ 10. Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________ __________________________________________________________________ 11. Діагноз захворювання ______________________________________________ 12. Група та характер інвалідності ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________ __________________________________________________________________ 14. Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого __________________________________ __________________________________________________________________ 15. Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Особистий підпис учасника Фестивалю __________________________________ | |
|
| |
| Всього коментарів: 0 | |