Вітаю Вас Гість!
Четвер, 06.08.2020, 04:18
Головна | Реєстрація | Вхід | RSS

Меню сайту

Форма входу

Наше опитування

Яким проблемам інвалідів слід приділити увагу на нашому сайті
Всього відповідей: 123

Пошук

Архів записів

Друзі сайту

Статистика


Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Головна » 2013 » Квітень » 15 » Анкета учасника фестивалю
18:01
Анкета учасника фестивалю

АНКЕТА УЧАСНИКА

ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ

ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ»

                                                     (заповнюється розбірливо, печатними літерами)

 

1.     Прізвище______________________________________________________

 

2.     Ім.`я    ________________________________________________________

 

 

3.     По батькові ____________________________________________________

 

4.     Число, місяць, рік народження  ___________________________________

 

 

5.     Місце народження_________________________________________________________________________________________________________________________

6.     Освіта ____________________________________________________________

 

7.     Наявність профільної освіти _________________________________________

 

8.     Хобі _____________________________________________________________

 

9.     Місце роботи, посада, телефон ____________________________________

____________________________________________________________________

 

10.           Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________

__________________________________________________________________

 

11.           Діагноз захворювання ______________________________________________

12.           Група та характер інвалідності ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13.           Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________

__________________________________________________________________

14.           Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого __________________________________

__________________________________________________________________

15.           Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

Особистий підпис учасника Фестивалю __________________________________

Переглядів: 445 | Додав: Kuratornet | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *: