АНКЕТА УЧАСНИКА

ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ

ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ»

                                                     (заповнюється розбірливо, печатними літерами)

1.     Прізвище______________________________________________________

2.     Ім.`я    ________________________________________________________

3.     По батькові ____________________________________________________

4.     Число, місяць, рік народження  ___________________________________

5.     Місце народження_________________________________________________________________________________________________________________________

6.     Освіта ____________________________________________________________

7.     Наявність профільної освіти _________________________________________

8.     Хобі _____________________________________________________________

9.     Місце роботи, посада, телефон ____________________________________

____________________________________________________________________

10.           Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________

__________________________________________________________________

11.           Діагноз захворювання ______________________________________________

12.           Група та характер інвалідності ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13.           Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________

__________________________________________________________________

14.           Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого __________________________________

__________________________________________________________________

15.           Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Особистий підпис учасника Фестивалю __________________________________