АНКЕТА УЧАСНИКА
ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ
ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ»
(заповнюється розбірливо, печатними літерами)
- Прізвище______________________________________________________
- Ім.`я ________________________________________________________
- По батькові ____________________________________________________
- Число, місяць, рік народження ___________________________________
- Місце народження_________________________________________________________________________________________________________________________
- Освіта ____________________________________________________________
- Наявність профільної освіти _________________________________________
- Хобі _____________________________________________________________
- Місце роботи, посада, телефон ____________________________________
____________________________________________________________________
- Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________
__________________________________________________________________
- Діагноз захворювання ______________________________________________
- Група та характер інвалідності ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________
__________________________________________________________________
- Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого __________________________________
__________________________________________________________________
- Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Особистий підпис учасника Фестивалю __________________________________
| 
