Вітаю Вас Гість!
Четвер, 06.08.2020, 04:29
Головна | Реєстрація | Вхід | RSS

Меню сайту

Форма входу

Наше опитування

Яким проблемам інвалідів слід приділити увагу на нашому сайті
Всього відповідей: 123

Пошук

Архів записів

Друзі сайту

Статистика


Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Головна » 2019 » Травень » 13 » Анкета учасника Фестивалю індивідуальна
20:54
Анкета учасника Фестивалю індивідуальна
АНКЕТА УЧАСНИКА
ВСЕУКРАЇНСЬКОГО НЕДЕРЖАВНОГО ФЕСТИВАЛЮ
ТВОРЧОСТІ ІНВАЛІДІВ «НЕСПОКІЙ СЕРЦЯ»
(заповнюється розбірливо, друкованими літерами)

1. Прізвище______________________________________________________

2. Ім.`я ________________________________________________________

3. По батькові ____________________________________________________

4. Число, місяць, рік народження ___________________________________

5. Місце народження_________________________________________________________________________________________________________________________
6. Освіта ____________________________________________________________

7. Наявність профільної освіти _________________________________________

8. Хобі _____________________________________________________________

9. Місце роботи, посада, телефон ____________________________________
____________________________________________________________________

10. Домашня адреса, індекс, телефон, електронна пошта ____________________
__________________________________________________________________

11. Діагноз захворювання ______________________________________________
12. Група та характер інвалідності ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Членом якої громадської організації інвалідів Ви є______________________
__________________________________________________________________
14. Необхідність використання Вами при пересуванні допоміжних технічних засобів (яких) або супроводжуючого __________________________________
__________________________________________________________________
15. Особливості вашого обслуговування та харчування, пов`язані з захворюванням ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Особистий підпис учасника Фестивалю __________________________________
Переглядів: 129 | Додав: vuppi | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *: